正しいカルテ記載 マスターガイド

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症例128 本章では、実際によく経験される具体的な症例をもとに、診療の流れとそのカルテ記載を紹介する。カルテ記載例(診療の流れ)は各左頁に提示し、知っておきたいカルテ記載にあたってのポイントや注意事項などについては、の指示のもと、別枠に抽出して解説している。 各症例は、研修期間中や勤務したての若手の歯科医師が担当するようなベーシックなケースを中心に取り上げており、即現場業務に参考になるよう工夫した。5第章カルテ・関連文書等の記載と要点症例でわかるカルテ記載例および記載事項に関する解説の見方症例1保存修復・歯内療法、歯冠修復、抜歯患者番号患者名負担割合0000●●●●● 割月 日部 位療 法 ・ 処 置点 数負担金徴収額24/6/2歯科初診料218外来環 128、 残根状態 歯冠崩壊 カリエス C2 二次カリエス 全体に歯石沈着あり歯間にプラーク付着あり(パノラマX-Ray)402 残根状態で保存難しい 根尖病巣あり 埋伏歯歯周基本検査(1回目)(別紙) 4200歯科疾患管理料(別紙) 5110検査結果等より治療計画(別紙記載)を立案して患者に口腔内の状態と今後の治療方針を説明し継続的な管理指導を行う旨の同意を得る治療方針①感染根管処置②抜歯③C処置う蝕処置18×2軟化象牙質を除去して、フジⅡにて暫間充填する埋伏歯C2C4C2C4、慢化per慢化per23知っておきたい 歯科疾患管理料Q&A①回目の歯管はいつまでに算定できるか? 1回目の歯管は、初診日の属する月から起算して2か月以内に算定することになっている。たとえば、4月15日が初診日なら、5月31日まで算定可能。埋埋埋埋埋埋埋埋埋埋伏伏伏伏伏導入として、患者の口腔内状況がわかるX線写真や口腔内写真を掲載知っておきたい 歯歯科科科科科科科科科科科科疾疾疾回目の歯管はははいいいいいいつ 1回目の歯管は、初診カルテ記載例は、実際のカルテ裏面の記載欄に即した形で、「月日」「療法・処置」「点数」欄に掲載画像内には口腔内所見がわかるように、右頁上のカルテと連動した形で具体的な傷病名等を提示注意事項や提供文書等関連項目の記載例を紹介しているものについてはで記し、対応する欄で解説や記入例の提示を行っている

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