正しいカルテ記載 マスターガイド

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29第5章 症例でわかる カルテ・関連文書等の記載と要点31症 例 1保存修復・歯内療法、歯冠修復、抜歯第5章 症例でわかる カルテ・関連文書等の記載と要点歯科外来診療環境体制加算(外来環)+28点(初診時1回)再診時歯科外来診療環境体制加算(再外来環)+2点(再診時)1 歯科の外来診療においては、① 誤嚥等のおそれのある細小な根管治療器具等の歯科治療器材やインレー、クラウン等の歯冠修復物が多用されていること②処置にともない局所麻酔を行う事例が多いこと③ 高齢社会の進展等にともない、全身状態の把握・管理が必要な患者に対する歯科診療の機会が増大していること④ 偶発症のリスクを高める観血的な処置を行う機会も多いことなどの特性を有することを踏まえ、患者および術者双方にとってより安全で安心できる歯科医療の環境整備をはかるため、以下の施設基準に適合するものとして届出をした医療機関において算定する。・所定研修を終了した常勤歯科医師1名以上・歯科衛生士1名以上(非常勤可)・緊急時対応医療機器:AED、酸素、血圧計、救急蘇生キット、パルスオキシメーター・別の保険医療機関との連携体制・口腔内使用機器の患者ごとの交換等・感染症患者に対する診療体制の確保・口腔外バキューム(移動式可)の設置・医療安全管理対策実施の旨、院内基準 平成24年4月改定により再診時にも再診時歯科外来診療環境体制加算(再外来環)として2点の加算が算定できるようになった。1日2度来院のときでもそのつど算定ができる。問 診 票No. 年 月 日 氏名 電話 この問診票は、診療上の大切な参考資料となります。あなたのプライバシーは個人情報保護法に基づき厳守いたしますので、できるだけ正確に記入してください。1.どうなさいましたか □むし歯の治療をしたい □歯並びを治したい □入れ歯を入れたい □検査を受けたい □歯のクリーニングを受けたい □その他( )2.当院におみえになったことは □はじめて □以前来ていた( か月前 年前) □紹介されてきた(紹介者 )3.どこが痛みますか 右上 上前 左上 □歯 □舌 右下 下前 左下 □歯肉 □唇 □頬 □顎4.痛みはどのくらい前から続いていますか □今日初めて □ 日前から □ 週間前から □ か月前から □ときどき5.昨夜はいかがでしたか □痛くない □痛いが眠れた □眠れなかった □痛くて薬を飲んだ(薬品名 )6.今はいかがですか □痛くない □少し痛い □ひどく痛い7.どんな痛み方ですか □ズキズキ痛い □ズーッと痛い □歯を合わせると痛い □痛んだり止んだりする8.冷たいものはどうですか □しみる □しみない9.熱いものはどうですか □しみる □しみない10.今までに歯を抜いてもらったことはありますか □ない □ある( か月前 年前)11.麻酔の注射をしたり歯を抜いたりしたときに異常はありませんでしたか □麻酔や歯を抜いたことはない □異常はなかった □気分が悪くなった □熱が出た □何日か痛んだ □貧血やめまいを起こした □アレルギーが出た □抜歯後腫れた □血が止まらなかった □その他( )12.現在常用している薬はありますか □ない □ある(薬品名 )13.薬を飲んで副作用はありませんか □ない □ある □胃が痛くなる □発疹ができる □かゆくなる □その他( ) 副作用のあった薬品名・種類( )14.アレルギーや特異体質はありませんか □ない □ある □かぶれやすい □ぜんそくがある □じん麻疹が出る □鼻がつまる □その他( )15.抗生物質、副腎皮質ホルモン剤の使用経験はありますか □ない □ある □わからない16.現在受療中、または過去1年以内に医者にかかったことはありますか □ない □ある 医院 病院 科17.内科的な病気はありませんか □心臓 □腎臓 □高血圧 □肝臓 □糖尿病 □脳血管 □その他( ) □ない18.現在の健康状態はいかがですか □良好 □普通 □悪い (以下、女性のみ)□生理中 □妊娠中( か月)19.治療内容・費用についての希望はいかがですか □保険のきく範囲で治したい □なるべく保険で一部自費でもかまわない □もっともよい材料と方法で治したい □痛むところだけの治療を希望する □悪いところはすべて治したい()���������������������������◎初診時のカルテ(表面)および問診票口腔内所見を記載する2読影所見を記載する(30頁パノラマX線写真参照)3歯周基本検査(P基検)(1回目)1~9歯 50点、10~19歯 110点、20歯以上 200点4 歯周ポケットの測定(EPP)1点法以上および歯の動揺度検査を行った際に算定。歯周基本検査 24年6月2日 (歯数26本)出血動揺度000000000000ポケットの深さ332222222233部位8765432112345678ポケットの深さ322223322335動揺度000000000002出血����������������������������������������������○○ ○○ (33才)本人昭和●●●●△△△‐△△△△ ●●●‐●●●‐●●●昭和□□□□××××××●●●‐●●●‐●●●��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������注) 歯周基本検査においてプロービング時の出血の有無は必須項目ではない。患者の主訴や診断・病状名などを記したカルテ表面の記載例を掲載歯冠修復、抜歯きる患者の訴えや希望、既往などがわかる問診票の例を紹介イ②処③ 高患④ 偶などより施設する左頁カルテ内1に対応する解説欄31歯周基本検査表、歯周精密検査表、処方せん、技工指示書なども記載例を赤字で記している診療上や保険算定上の注意事項などについて「アドバイス」欄を設け、詳細に解説。また、歯科疾患管理料について知っておきたいポイントをQ&Aで紹介保険点数に関する項目については、算定にあたっての決まりや注意事項などを解説歯科疾患管理料(歯管)(2回目以降)(37頁参照)13医療機関名(担当歯科医)ご質問がありましたら、いつでもお申し出ください○治療予定□むし歯(つめる・冠・根の治療)□歯肉炎・歯周病の治療□義歯・ブリッジ□その他( )○生活習慣の改善に合わせて、 次のことに気をつけてください□喫煙 □食生活習慣□歯磨き □回数 □時間 □用具(歯ブラシ・フロス・歯間ブラシ) 様平成 年 月 日歯と口の治療管理歯科疾患管理( )本12345678ABCDE12345678ABCDE1122345678ABCDE345678ABCDE上下左右右上右下左下左上㈳日本歯科医師会・日本歯科医学会 監修○歯・歯肉の状態・検査結果 (改善傾向)□なし □あり …… □なし □あり …… □なし □あり …… □なし □あり …… □なし □あり○冠、ブリッジ、義歯の状態□問題ありません□要改善○○ ○○患者への提供文書は、使用する書面のフォーマットとともに、実際の診療時の参考にできるよう、具体的な記載例を赤字で記している

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