正しいカルテ記載 マスターガイド

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39症 例 2歯周治療(歯周外科手術)、ブリッジ第5章 症例でわかる カルテ・関連文書等の記載と要点主訴、症状等を記載する1問 診 票No. 年 月 日 氏名 電話 この問診票は、診療上の大切な参考資料となります。あなたのプライバシーは個人情報保護法に基づき厳守いたしますので、できるだけ正確に記入してください。1.どうなさいましたか □むし歯の治療をしたい □歯並びを治したい □入れ歯を入れたい □検査を受けたい □歯のクリーニングを受けたい □その他( )2.当院におみえになったことは □はじめて □以前来ていた( か月前 年前) □紹介されてきた(紹介者 )3.どこが痛みますか 右上 上前 左上 □歯 □舌 右下 下前 左下 □歯肉 □唇 □頬 □顎4.痛みはどのくらい前から続いていますか □今日初めて □ 日前から □ 週間前から □ か月前から □ときどき5.昨夜はいかがでしたか □痛くない □痛いが眠れた □眠れなかった □痛くて薬を飲んだ(薬品名 )6.今はいかがですか □痛くない □少し痛い □ひどく痛い7.どんな痛み方ですか □ズキズキ痛い □ズーッと痛い □歯を合わせると痛い □痛んだり止んだりする8.冷たいものはどうですか □しみる □しみない9.熱いものはどうですか □しみる □しみない10.今までに歯を抜いてもらったことはありますか □ない □ある( か月前 年前)11.麻酔の注射をしたり歯を抜いたりしたときに異常はありませんでしたか □麻酔や歯を抜いたことはない □異常はなかった □気分が悪くなった □熱が出た □何日か痛んだ □貧血やめまいを起こした □アレルギーが出た □抜歯後腫れた □血が止まらなかった □その他( )12.現在常用している薬はありますか □ない □ある(薬品名 )13.薬を飲んで副作用はありませんか □ない □ある □胃が痛くなる □発疹ができる □かゆくなる □その他( ) 副作用のあった薬品名・種類( )14.アレルギーや特異体質はありませんか □ない □ある □かぶれやすい □ぜんそくがある □じん麻疹が出る □鼻がつまる □その他( )15.抗生物質、副腎皮質ホルモン剤の使用経験はありますか □ない □ある □わからない16.現在受療中、または過去1年以内に医者にかかったことはありますか □ない □ある 医院 病院 科17.内科的な病気はありませんか □心臓 □腎臓 □高血圧 □肝臓 □糖尿病 □脳血管 □その他( ) □ない18.現在の健康状態はいかがですか □良好 □普通 □悪い (以下、女性のみ)□生理中 □妊娠中( か月)19.治療内容・費用についての希望はいかがですか □保険のきく範囲で治したい □なるべく保険で一部自費でもかまわない □もっともよい材料と方法で治したい □痛むところだけの治療を希望する □悪いところはすべて治したい()奥歯が噛みにくい○○ ○○様000-000-0000�������◎初診時のカルテ(表面)および問診票読影所見を記載する(38頁パノラマX線写真参照)23歯周基本検査(P基検)(1回目)(31頁参照)歯周基本検査 24年6月2日 (歯数27本)動揺度������������ポケットの深さ������������部位8765432112345678ポケットの深さ���������������動揺度�������������������������������������������������������������������������○○ ○○ (63才)本人昭和●●●●△△△‐△△△△ ●●●‐●●●‐●●●昭和□□□□××××××●●●‐●●●‐●●●�����������������������������������������������歯科疾患管理料(歯管)(1回目)(33頁参照)4 歯科疾患管理料について、1回目に主訴に関する管理を開始している場合は、2回目以降に歯周病検査を行い、歯周病を含めた継続管理計画書を作成し、患者またはその家族に提供することによって、継続して算定ができる。○○ ○○��歯と口の治療管理歯科疾患管理(患者さんへ)あなたの生活習慣などを把握してこれからの治療を効果的に進めます。継続的な管理と指導を受けられる方は、太枠内の必要事項をご記入ください。検査結果と治療の予定をご説明いたします。ご質問がありましたら、いつでもお申し出ください。お名前平成 年 月 日○次のことについてお伺いします。(□にチェック、または該当するものに○を) 1.お口のお手入れについて ・歯磨きをする時は □起床後 □食後(朝・昼・夕) □就寝前 ・1回の時間は ( )分くらい ・歯ブラシ以外の清掃用品は □フロス □歯間ブラシ □その他 2.喫煙習慣 □なし □あり □過去にあり 3.睡眠時間 約( )時間 4.食生活習慣について ・習慣的飲料物 □なし □あり( ) ・間食の取り方 □不規則 □規則正しい □あまりしない 5.現在治療中ですか □いいえ □はい(心臓病・肝炎・糖尿病・高血圧症・その他) 6.薬を飲んでいますか □いいえ □はい(薬名: )○歯・歯肉の状態・検査結果 ・プラークや歯石の付着(///部分)□なし □あり ・歯肉の炎症(発赤・出血・腫れ) □なし □あり ・歯の動揺 □なし □あり ・歯周ポケット(4㎜以上) □なし □あり○歯や口の状態と全身の健康 □よく噛むことと肥満予防 □歯周病と糖尿病、心臓病 □その他( )○治療予定 □むし歯(つめる・冠・根の治療) □歯肉炎・歯周病の治療 □義歯・ブリッジ □その他( )○次のことに気をつけてください □喫煙 □食生活習慣( ) □歯磨きの仕方(歯ブラシ・フロス・歯間ブラシ)( )本12345678ABCDE12345678ABCDE1122345678ABCDE345678ABCDE上下左右右上右下左下左上�����������

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