歯科保険請求2013

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(22) 平成24年末現在、歯科に関しては約4割の医療機関が電子レセプトで診療報酬を請求しており、請求件数では5割近くに達している。 現在電子レセプトで請求している診療報酬明細書に対して、処方せんを発行した医療機関のレセプトと調剤レセプトを患者単位で照合する「突合点検」そして、同一医療機関のレセプトを患者単位で複数月にわたって照合する「縦覧点検」が社会保険診療報酬支払基金で実施されている。また、医療行為の「算定日記載」もすでに始まっている。平成25年4月以降に国民健康保険団体連合会による審査においても開始される予定である。 そこで、今回特集として電子レセプトで請求する場合の「突合点検」「縦覧点検」「算定日記載」に対する注意事項をカルテ記載例に沿って解説する。1.突合点検および縦覧点検 社会保険診療報酬支払基金では、平成24年3月審査分(2月診療分)から、オンラインまたは電子媒体で請求された電子レセプトを対象に、歯科レセプトと同一患者の調剤レセプトを電子的に照合して行う「突合点検」および当月分レセプトと過去複数月のレセプトを電子的に照合して行う「縦覧点検」が実施されている。 ・ 突合点検とは……処方せんを発行した病院または診療所にかかわる医科・歯科レセプトと、調剤を実施した薬局にかかわるレセプトとを患者単位で照合する審査 ・ 縦覧点検とは……同一の医療機関が同一の患者に関して、月単位で提出したレセプトを複数にわたって照合する審査 1 )突合点検に関する事項 (1)突合点検の内容 電子レセプトで請求された同一患者にかかわる同一診療(調剤)月において、歯科レセプトと調剤レセプトの組み合わせを対象とし、歯科レセプトに記載された傷病名と調剤レセプトに記載された医薬品の適応、投与量および投与日数の点検を行う。 (2 )突合点検の条件 ・歯科レセプトと調剤レセプトがともに電子レセプトであること。 ・診療月と調剤月が同じであり、同一月に支払基金に請求されたものであること。 (3 )突合点検の主な対象事例 ・傷病名に対する医薬品の適応および禁忌 ・医薬品の投与量および投与日数が過剰なもの ・医薬品相互が併用禁忌であるもの など (経過措置薬については注意が必要) (4 )突合点検の結果 突合点検の結果、すべての薬剤が査定となる場合は処方せん料について返戻する。一部の薬剤について査定がある場合は審査翌月にいったん請求どおり支払い、保険医療機関に処方内容を確認のうえ、処方内容が異なるものは保険薬局から処方せん(写)を取り寄せて確認し、審査翌々月に調整する。 点検後の審査の結果、調剤が不適当な場合は、薬局への支払額から差し引き、処方せんが不電子レセプト請求の留意点

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