デンタルアドクロニクル 2014
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〒113-0033 東京都文京区本郷3丁目2番6号 クイントハウスビル7階 クインテッセンス出版(株)内 第7回日本国際歯科大会事務局TEL.03-5842-2270 FAX.03-5800-7597ご記入いただいた個人情報は、弊社の新刊案内、講演会等の案内に利用させていただきます。● 送付先住所(〒 − )(マンション・建物名・部屋番号もお書きください。送付先がご自宅以外の場合は、医院名・ラボ名等もお書きください)。● ご連絡先電話番号 ( ) − ● ご連絡先FAX番号 ( ) − �● e-mailアドレス ● 領収証宛名 �【2】お支払方法をご選択いただき、期限内にお支払をお願いいたします(入金予定日等も必ずご記入ください)。 ※お納めいただいた参加登録料のご返金はいたしかねます。ご了承ください。□ 現金書留: 月 日 発送予定(事務局宛にご送付ください)。□ 銀行振込: 月 日 銀行 支店より振込予定(名義(カタカナ):�) 振込先:三菱東京UFJ銀行 本郷支店(店番351)普通預金 0138050 口座名義:ダイナナカイニホンコクサイシカタイカイ ※ATM等でお振込みされる場合、口座名義が「クインテッセンスシュッパン(カ」と表示されますが、そのままお振込み下さい。□ クレジットカード ※ 当日はクレジットカードのお取り扱いはできませんのでご注意ください。 カード種別 □ VISA □ Master □ ダイナースクラブ □ JCB □ AMEX 有効期限: 月/ 年 カード番号: 所有者名(ローマ字):�【3】手続きが完了しましたら、参加登録証・領収証等を郵送にてお送りいたします。早期割引-1(2014/3/31まで)早期割引-2(2014/5/31まで)早期割引-3(2014/9/30まで)2014/10/1以降・当日雑誌定期購読者一般歯科医師 ※研修医含む・メーカー35,000円36,000円38,000円41,000円44,000円学生(歯科医師)※大学院生を含む*一律 27,000円歯科技工士21,000円21,500円22,500円26,500円29,500円学生(歯科技工士)*一律 20,000円歯科衛生士・歯科助手・受付事務など19,000円19,500円20,500円23,500円26,500円学生(歯科衛生士)*一律 18,000円ウェルカム・レセプション**一律 20,000円● 下記のとおり参加登録を申し込みます。 *学生の申込みには学生証のコピーの送付が必要です。**ウェルカム・レセプション 日時:2014年10月10日(金)18:00〜 会場:ヨコハマ グランド インターコンチネンタルホテル(ボールルーム)お申し込み方法【1】下記に必要事項を全てご記入の上、郵送又はFAXにて事務局までご送付ください。● お申込日: 年 月 日�● 購読雑誌(○で囲む):the Quintessence ・ QDT ・ QDI ・ PRD ・ 歯科衛生士 ・ nico● 参加者氏名・職種などホームページ(Quint Dental Gate)からもご登録いただけます(http://www.quint-j.co.jp/)。参加者氏名ふりがな職種ウェルカム・レセプション(○で囲んでください)小 計姓名せいめい参加・不参加¥参加・不参加¥参加・不参加¥参加・不参加¥合 計¥第7回 日本国際歯科大会 参加登録申込書187

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