正しいカルテ記載マスターガイド 2018改訂対応版
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症例112歯科疾患管理料 口腔機能管理加算(口機能) +100点4 歯の喪失や加齢、これら以外の全身的な疾患等により口―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――腔機能の低下を認める65歳以上の患者*2(口腔機能低下症:口腔衛生状態不良、口腔乾燥、咀嚼機能低下、舌口唇運動機能低下、咬合力低下、低舌圧、嚥下機能低下の7項目のうちいずれか3項目以上に該当)(図3a〜d)に対して、口腔機能の回復または維持・向上を目的として医学管理を行う場合(図3e)に算定する。ただし、咀嚼能力検査、咬合圧検査または舌圧検査のいずれか1項目の検査は必ず実施する必要がある。なお、前記の3項目の検査が実施されない場合は歯科疾患管理料のみの算定となる。実施に当たっては、患者の口腔機能の評価の結果を踏まえた管理計画について患者等に対して説明する。 算定に当たっては、口腔機能の評価および一連の口腔機能の管理計画を策定し、管理計画にかかわる情報を患者等に文書により提供(図3f)し、提供した文書の写しをカルテに添付する。また、指導・管理内容をカルテに記載、または指導・管理にかかわる記録を文書により作成している場合は、記録またはその写しをカルテに添付する(図3g)。なお、本加算を算定した月は、文書提供加算は別に算定できない。*2: 脳卒中やパーキンソン病等の全身的な疾患を有し、口腔機能低下症の診断基準を満たす場合は、65歳未満の患者も算定可。※ 口腔機能低下症の管理の実施に当たっては「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」(平成30年3月、日本歯科医学会 http://www.jads.jp/basic/pdf/document-180328-02.pdf)を参照のうえ、順守する。図3a 口腔機能低下症の評価項目。咀嚼機能低下(咀嚼能力検査を算定した患者に限る)、咬合力低下(咬合圧検査を算定した患者に限る)または低舌圧(舌圧検査を算定した患者に限る)のいずれかに該当する患者が対象となる。上記3項目の評価に1つ以上、合計3つ以上、該当項目にチェックが付く場合に口機能の算定可。(図3a〜c、e〜gは「口腔機能低下症に関する基本的な考え方」より引用改変)図3a〜g 口腔機能低下症の評価・管理に際して作成した文書例など6725214756 口腔機能精密検査 記録用紙 患者氏名ふりがな 生年月日 年 月 日( 歳) (男・女) 計測日 年 月 日 下位症状 検査項目 該当基準 検査値 該当 ① 口腔衛生状態不良 舌苔の付着程度 50%以上 % □ ② 口腔乾燥 口腔粘膜湿潤度 27未満 □ 唾液量 2g/2分以下 ③ 咬合力低下 咬合圧検査 200N未満(プレスケール) 500N未満(プレスケールⅡ) N □ 残存歯数 20本未満 本 ④舌口唇運動機能低下 オーラルディアドコキネシス どれか1つでも, 6回/秒未満 /pa/ 回/秒 /ta/ 回/秒 /ka/ 回/秒 □ ⑤ 低舌圧 舌圧検査 30kPa未満 kPa □ ⑥ 咀嚼機能低下 咀嚼能力検査 100mg/dL未満 mg/dL □ 咀嚼能率スコア法 スコア0,1,2 ⑦ 嚥下機能低下 嚥下スクリーニング検査 (EAT-10) 3点以上 点 □ 自記式質問票 (聖隷式嚥下質問紙) 3項目以上該当 該当項目が3項目以上で「口腔機能低下症」と診断する。 該当項目数: ○ ○ ○ 夫S24 7 6 68口腔機能精密検査 記録用紙

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