正しいカルテ記載マスターガイド 2018改訂対応版
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症例138 本章では、実際によく経験される具体的な症例をもとに、診療の流れとそのカルテ記載を紹介する。カルテ記載例(診療の流れ)は各左頁に提示し、知っておきたいカルテ記載にあたってのポイントや注意事項などについては、の指示のもと、別枠に抽出して解説している。 各症例は、研修期間中や勤務したての若手の歯科医師が担当するようなベーシックなケースを中心に取り上げており、即現場業務に参考になるよう工夫した。5第章カルテ・関連文書等の記載と要点症例でわかるカルテ記載例および記載事項に関する解説の見方症例140保存修復・歯内療法、歯冠修復、抜歯患者番号患者名負担割合0000●●●●● 割月 日部 位療 法 ・ 処 置点 数負担金徴収額30/10/2初診(歯科初診料) 23頁の参照237歯科外来診療環境体制加算1(外来環1) 123₆、₇ 残根状態 ₅歯冠崩壊₂₁ カリエス C2 ₄₆ 二次カリエス 全体に歯石沈着あり歯間にプラーク付着あり₇₅~₅₇7 ~ 7「パ電」(パノラマX-Ray)402₆₇ 残根状態で保存難しい₄₅₆ 根尖病巣あり₈ 埋伏歯歯周基本検査(1回目)(別紙) 4200歯科疾患管理料 文書提供加算(別紙) 5100+10検査結果等より治療計画(別紙記載)を立案して患者に口腔内の状態と今後の治療方針を説明し継続的な管理指導を行う旨の同意を得る治療方針①₄₅感染根管処置②₆₇抜歯③₂₁C処置 ₄C処置₂₁う蝕処置18×2軟化象牙質を除去して、フジⅡにて暫間充填する埋伏歯C2C4C2C4、慢化per慢化per23知っておきたい 歯科疾患管理料Q&A①Q1 1回目の歯管はいつまでに算定できるか?A1 1回目の歯管は、初診日の属する月から起算して2か月以内に算定することになっている。たとえば、10月15日が初診日なら、11月30日まで算定可能。p040-047_karte-shorei1.indd 402018/06/29 13:45導入として、患者の口腔内状況がわかるX線写真や口腔内写真を掲載カルテ記載例は、実際のカルテ裏面の記載欄に即した形で、「月日」「療法・処置」「点数」欄に掲載画像内には口腔内所見がわかるように、右頁上のカルテと連動した形で具体的な傷病名等を提示注意事項や提供文書等関連項目の記載例を紹介しているものについてはで記し、対応する欄で解説や記入例の提示を行っている

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