正しいカルテ記載マスターガイド 2018改訂対応版

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症例194押さえておきたい 保険医療機関への指導に関する正しい知識　保険医は、日常の保険診療を行うにあたり、日進月歩の歯科医療についての知識や技術の習得に努力することが求められる一方で、行政側からは健康保険法等の規定に基づき、「保険医療機関及び保険医療養担当規則（101頁参照）」等に定める保険診療の取り扱いならびに診療報酬の請求等に関する事項を遵守することが求められ、場合によっては適正な保険診療がなされるように指導大綱に沿った指導が適宜実施されることに留意しておく必要がある。指導対象別の項目1 ★は99頁「保険医療機関等の指導・監査の流れ」の図に対応1）集団指導★1❶ 新規指定時の集団指導　原則、翌月１日に指定される医療機関を対象として、「保険医療機関の事務手続き」「保険医療機関及び保険医療養担当規則」「過去の指導等における指摘事項」の周知をはかるため、毎月実施される集団方式による指導。❷ 臨床研修病院等に対する集団指導　臨床研修病院等から求めがあった場合に適宜実施される指導。❸ 新規登録保険医の集団指導　新規に登録された保険医を対象として「医療保険制度の概要」「保険医療機関及び保険医療養担当規則」等について周知をはかるため、年１回実施される指導。2）集団的個別指導★2および都道府県個別指導★3　指導対象保険医療機関等の選定については、「指導大綱」「指導大綱関係実施要領」および関係通知に基づくとされている。❶ 集団的個別指導　前年度内のレセプト１件当たりの平均点数が高い保険医療機関について、１件当たりの平均点数が高い順に選定され、かつ、前年度および前々年度に個別指導（新規個別指導を含む）または集団的個別指導を受けた保険医療機関、および今年度に個別指導（新規個別指導を含む）を予定している保険医療機関を除き、レセプト１件当たりの平均点数が各都道府県の平均点数の1.2倍を超えるおおむね８％にあたる保険医療機関を対象に実施される（ただし、平成28年度は一般分および後期高齢者分を合算した１か月の平均取扱件数が30件未満の保険医療機関を除く）。なお、実施にあたっては、平成10年３月18日付保険発第36号に基づく都道府県個別指導が優先されることから、とくに面談による指導が必要と認められる保険医療機関を除き、基本的には集団部分のみの実施となる。❷ 都道府県個別指導　（詳細は3を参照のこと）　被保険者等から診療内容または診療報酬の請求に関する情報の提供があり、都道府県個別指導が必要と認められた保険医療機関、都道府県個別指導の結果、措置が「再指導」となった保険医療機関、正当な理由がなく集団的個別指導を拒否した保険医療機関、ならびに前年度に集団的個別指導を受け、次年度の実績においても高点数であるもの（上位から）を対象に保険医療機関のおおむね４％程度が選定される。付録1