歯科保険請求2021

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（55）○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その保護処置保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞）特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号＋×＋＋＋＋管理・リハ補 管歯初診72○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×支台印象保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞））特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注TeC修理×歯冠修Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号×印 象＋××＋＋＋＋×＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適管理・リハ歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××補 管歯初診2001905424217┼77┼7 P5411001080200○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×大パ×パ前小乳前小銀支台印象保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞））特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注×××××××××××××××××TeC修理××××××装着××＋仮着硬ジ××××歯冠修復及Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号材充Ⅰ材充Ⅱ充填1充填2××××××××乳×××印 象＋××＋＋＋＋×＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適管理・リハ×金属歯冠修復歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××補 管歯初診300300処置・手術○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×××大パ×パ前小大銀リテイナー××Br 装着バー乳前小銀ポンティック前装鋳造CDAパ大パ前鋳パコ人工歯××屈曲有床義歯１～４歯５～８歯９～１１歯１２～１４歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小１４K腕大パ腕大腕犬小腕犬小支台印象コ双腕前腕前腕線鉤１４Ｋ双レストアリ不・特間接双レストナシレストアリ床修理×＋＋＋××××××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞）公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割（円）円免除・支払猶予点決定※円）特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注×××××××××××××××××××パ小×銀大銀前××銀小×銀パ大××パ小（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）××××××××××××××××××不特保×××××××TeC修理××××××装着装着材料××××××××××××＋仮着硬ジ×××××××××歯冠修復及び欠損補綴Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額（公費）３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号＋＋＋材充Ⅰ材充Ⅱ充填1充填2××××××××乳×××印 象＋××＋＋＋＋×××＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適管理・リハ××金属歯冠修復歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××補 管歯初診P重防 前回実施令和2年4月　※2744Ｆ局T.cond・・検査パ××査査××他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×××大パ×パ前小大銀リテイナー××Br 装着バー乳前小銀ポンティック前装鋳造CDAパ大パ前鋳パコ人工歯××屈曲有床義歯１～４歯５～８歯９～１１歯１２～１４歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小１４K腕大パ腕大腕犬小腕犬小支台印象コ双腕前腕前腕線鉤１４Ｋ双レストアリ不・特間接双レストナシレストアリ床修理×＋＋＋××××××××その他その他摘要填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞）公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割（円）円免除・支払猶予点決定※円×××××××××××××××××××パ小×銀大銀前××銀小×銀パ大××パ小（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）××××××××××××××××××不特保×××××××TeC修理××××××装着装着材料××××××××××××＋仮着硬ジ×××××××××歯冠修復及び欠損補綴Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額（公費）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造＋＋＋材充Ⅰ材充Ⅱ充填1充填2××××××××乳×××印 象＋×××××＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適××金属歯冠修復歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××※1※22,021○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×××大パ×パ前小大銀リテイナー××Br 装着バー乳前小銀ポンティック前装鋳造CDAパ大パ前鋳パコ人工歯××屈曲有床義歯１～４歯５～８歯９～１１歯１２～１４歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小１４K腕大パ腕大腕犬小腕犬小支台印象コ双腕前腕前腕線鉤１４Ｋ双レストアリ不・特間接双レストナシレストアリ床修理×＋＋＋××××××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞）公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割（円）円免除・支払猶予点決定※円）特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注×××××××××××××××××××パ小×銀大銀前××銀小×銀パ大××パ小（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）××××××××××××××××××不特保×××××××TeC修理××××××装着装着材料××××××××××××＋仮着硬ジ×××××××××歯冠修復及び欠損補綴Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額（公費）３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号＋＋＋材充Ⅰ材充Ⅱ充填1充填2××××××××乳×××印 象＋××＋＋＋＋×××＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適管理・リハ××金属歯冠修復歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××補 管歯初診596803001070※1723824処置・手術○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×××大パ×パ前小大銀リテイナー××Br 装着バー乳前小銀ポンティック前装鋳造CDAパ大パ前鋳パコ人工歯××屈曲有床義歯１～４歯５～８歯９～１１歯１２～１４歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小１４K腕大パ腕大腕犬小腕犬小支台印象コ双腕前腕前腕線鉤１４Ｋ双レストアリ不・特間接双レストナシレストアリ床修理×＋＋＋××××××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞）公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割（円）円免除・支払猶予点決定※円）特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注×××××××××××××××××××パ小×銀大銀前××銀小×銀パ大××パ小（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）××××××××××××××××××不特保×××××××TeC修理××××××装着装着材料××××××××××××＋仮着硬ジ×××××××××歯冠修復及び欠損補綴Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額（公費）３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号＋＋＋材充Ⅰ材充Ⅱ充填1充填2××××××××乳×××印 象＋××＋＋＋＋×××＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適管理・リハ××金属歯冠修復歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××補 管歯初診24○診療報酬明細書（歯科）令和１２年４月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号１０９８７（）氏名１男２女１明２大３昭４平５令・　 ・　 生特記事項職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日（日）転帰治ゆ死亡中止初診特導（点再診Ｆ局T.cond実地指P画像その他投薬・注射内 屯 外 注・＋・＋・・・・・処方情×××××調×××Ｘ線検査パ××全顎枚標××色調×S培×P混検顎運動P部検×××歯管義管××基本検査精密検査××××××その他ＥＭＲ××××処置・手術う蝕×Rコ×××××××・×咬調Hys××抜髄×××感根処×××根貼×××根充×××加圧根充×××除去×・・××××＋××＋×S C切開××抜歯乳×臼××＋埋××＋前××＋その他麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置××××××××××金硬前C前C金前接金前乳××××金硬乳×××××××咬 合×××大パ×パ前小大銀リテイナー××Br 装着バー乳前小銀ポンティック前装鋳造CDAパ大パ前鋳パコ人工歯××屈曲有床義歯１～４歯５～８歯９～１１歯１２～１４歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小１４K腕大パ腕大腕犬小腕犬小支台印象コ双腕前腕前腕線鉤１４Ｋ双レストアリ不・特間接双レストナシレストアリ床修理×＋＋＋××××××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称１２４１２填塞（生　単）（生ブ）（失ブ）（失　単）（窩　洞）公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割（円）円免除・支払猶予点決定※円）特連（）外来環（）特×＋処×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外（）休日（）深夜（）））特（乳（）乳・時間外（乳・休日（））乳・深夜（注×××××××××××××××××××パ小×銀大銀前××銀小×銀パ大××パ小（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）××××××××××××××××××不特保×××××××TeC修理××××××装着装着材料××××××××××××＋仮着硬ジ×××××××××歯冠修復及び欠損補綴Ｐ基処Ｐ処×SPT（Ⅱ）・・P重防・・SPT（Ⅰ）SRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額（公費）３１社・国２公・費３後期４退職１単独２２併３３併２本外４六外６家外８高外０高外７歯科歯リ特地（）生切××歯清小大××××××前小大前×××＋×＋×＋支台築造×給付割合×再外来環被保険者証・被保険者（枝番）手帳等の記号・番号＋＋＋材充Ⅰ材充Ⅱ充填1充填2××××××××乳×××印 象＋××＋＋＋＋×××＋×＋×××＋×＋×＋×＋×＋×＋××××××××××充形試 適管理・リハ××金属歯冠修復歯　冠　形　成×修形大×メタル前小×大×その他前小××補 管歯初診20010012パ電　402×14270222016226137┼77┼7 P8050110805426141特集3※2※2