筋の触診

【読み】: きんのしょくしん
【英語】: Palpation　of　muscles
【辞典・辞典種類】: 新編咬合学事典
【詳細】: ⇒圧痛検査　
圧痛検査は被験者の体の特定の部位を圧すことにより生じる痛みの程度、性状、関連痛の有無を調べる検査、診断および治療効果の観察に応用される。圧痛の検査法には種々の方法がある。もっとも単純な方法は穏やかに患部付近を圧して圧痛点の有無を調べる方法である。
利点としては、比較的に短時間（5分前後）のうちに、特殊な器具を必要としない（手指による方法の場合）、生体への危険性のない点がある。欠点としては主観的要素が入りやすく、術者による差（手指による方法の場合）、くり返し誤差が含まれること、解剖的知識と臨床経験が必要な点などである。
顎口腔系の診査では約40種類の検査部位が報告されている。これらのほとんどの部位において左右両側の同じ点を同時に調べることができる。左右の比較を行なうことによって、より容易に有効な情報を得ることが可能となる。また、クロ・ポールセンの筋診断法のように被験者の合谷部の筋を比較部位として、これらよりも痛みの強い部位を圧痛ありと判定し、さらに反応の段階によって圧痛を4段階に分けて記録する方法もある。比較部位として前額部も加えられる場合がある。患者の体に比較部位を設定することによって、さらに正確な判定が可能となる。
臨床上重要なことは、1人の患者に対し、同じ術者が同じ部位を同じ方法で検査してゆく際に検査部位の圧痛がどのように変化するかという点である。特徴的な部位としては顎関節後下方部、下顎枝後縁部をあげることができる。
各々の検査部位を、1.2～1.6kgの静的荷重で圧し反応をみる。比較対照部位として手の合谷の部分と前額部を用いる。検査部位が比較対照部位と同じかそれ以下の痛み、あるいは圧迫感である場合にはレベル0と評価し、対照部位より強い圧力と感じた場合または痛みを感じた場合にはさらに3つのカテゴリーに分類する。顔の表情に変化のない場合にはレベル1、検査時に顔に変化が認められるものをレベル2、変化が上半身にまで及ぶものをレベル3とする。このようにして得られた数字を各部位について比較、あるいは集計値として算出して個々の患者の圧痛を把握する。治療の結果として圧痛が低下することが知られている。
顎口腔系の圧痛検査は筋触診法（muscle　palpation）または筋診断法とも呼ばれるが、実際には筋のみならず、顎関節、三叉神経など筋以外の組織も検査部位に含まれること、筋として知られる部位の場合にも出現した圧痛が筋組織以外のものに由来する可能性もある。また、触診は圧痛を調べることのみならず、組織の状態や反応を術者の手指で感知することが重要である。これらの意味から圧痛検査と触診は区別されるべきであり、触診を行なう場合には顎口腔系の触診と呼ぶことがすすめられる。診断は検査結果に基づいて行なう判断であるから顎口腔系の圧痛検査行為を筋診断と呼ぶことには問題がある。
圧痛をより客観的に計測する目的で痛覚計（algometer）が応用される。これは圧痛に対する感受性の度合いを計測する器械で、加圧疼痛計（pressure algometer）は圧痛閾値または発痛点を信頼できるかたちで記録するための器械である。顎口腔系ではすべての検査部位を器械で測定することは不可能な点が問題である。咬筋・側頭筋などにおいてよく調べられている（Chungら　1992）。
顎関節症患者では圧痛が認められる場合と正常範囲にとどまる場合がある。圧痛の出現しやすい部位は咬筋浅部、側頭筋、胸鎖乳突筋、顎関節後下方部、下顎枝後縁部などである。口腔内の検査部位は正常者においても圧痛レベルが高い。
窪田ら（1992）は顎関節症の自覚的・他覚的症状が治療にともなっていかなる挙動を示すかについて35名の顎関節症患者について積極的ガイドのないタイプのスタビリゼイション装置による治療にともなっていかなる変化を示すかを調査した。平均的には治療開始半年後には圧痛が術前の約40％に軽減し、軽減は初期の3か月において著明で、口腔外の筋検査部位ではとくに約1か月後までの軽減が著明でこの時点ですでに術前の約50％に軽減が認められた。口腔外の筋以外の検査部位ではとくに約3週間後までの軽減が著明で、1か月後で術前の約50％、2か月後で術前の約35％に軽減した。また、後頚筋群を含む頚部肩部の圧痛の解析では術前の10％以下に軽減したがこれは顎関節症が広範囲に影響しうることを示唆するものであろう。自覚痛を含む自覚症状と、圧痛検査を含む他覚的所見の比較では、前者が後者に先行することが確認された。
⇒クロ・ポールセンの筋診断法。
クロ・ポールセンの筋診断法　1968年、Krough-Poulsenにより考案された、顎口腔系の機能障害の診査法。顎口腔系の機能異常を生物学的に診断する方法で筋を触診して圧痛点を調べ、その分布状況から機能障害の原因をみつけようとするものである。顎口腔系の機能障害の原因はいろいろ考えられるが、咀嚼筋やそれに付随する関連筋の障害によって、顎関節症を起こす場合もかなり多い。この点に注目したのがKrough-Poulsenら北欧学派の人々で、この考え方は1950年代に樹立された。クロ・ポールセンの筋診断法は系統立てられた触診法で、触診する部位と順序が決められており、その結果をチャートに記入すると、圧痛点の分布状態が一目でわかる。この他咬合音や顎関節音の聴診、最大開口量と最大開口位の偏位の測定なども含まれ、触診で得られたデータと照らし合わせることにより、総合的に咬合に関する筋群の機能異常を分析することができる。
【臨床術式】
（Neff：Occlusion　and　function、1975より改変）
1）最大開口量の測定：患者にできるだけ大きく開口させて、下顎前歯の切端から上顎前歯の切端までの距離を測る。開口量が40mmを越えるときは正常で、それ以下の場合は開閉筋群の障害を疑う。
2）最大開口時の下顎の偏位の方向の検査：偏位した側の筋群の異常が疑われる。
3）咬合音の聴診：聴診器を頬骨弓の上にあて、上下顎を強く嵌合させてその衝撃音を聞く。音が単音で金属的で澄んでいるときは正常、濁音で“ペチャペチャ”といった音の場合には、早期接触などの咬頭干渉を疑う。
4）顎関節音の聴診：聴診器を顎関節の上にあて、患者にゆっくり開閉運動をさせながら、クリック音や捻髪音などの雑音の有無を調べる。クリック音があれば、外側翼突筋の機能が低下していることを疑い、捻髪音があるときは関節円板の変性などの顎関節内の器質的変性を疑う。
ついで、筋の触診法に移る。この触診法の原則は、術者が指で触診する部位を両側同時に、同等の力で押すことである。このとき、患者に左右の押された感じに差があるかないかを聞き、これが不快であるのか、痛いのかをたずねる。
触診の結果をチャートに記入し、咬合に関与する筋群の機能障害の関連性を総合的に診断する。この検査のひとつひとつは、術者の主観や患者の反応に差異があるため、信頼性に乏しいようにみうけられるが、全体的にみると、圧痛点の分布にそれぞれの機能的な意味が含まれ、実用価値の高いデータが得られる。しかし、この診断法はあくまでも顎口腔系機能の主観的な生物学的診断法であり、他の診断法を併用し、この診断法によって得られた結果を統合して行なうのが望ましい。この触診法はすべて左右の圧痛を比較するという方法で行なわれる。
1）顎関節部の触診：顎関節部を外側から触診する方法と、外耳道から触診する方法の2つがあり、外側からの触診だけに圧痛のあるときは外側翼突筋の異常を疑い、外側と外耳道の両方に圧痛のあるときは顎関節の異常を疑う。
2）咬筋の触診：浅部と深部を触診する。咬筋の浅部は下顎を挙上するために働くので、これに圧痛がある場合は、その側の咬頭干渉を疑う。
また咬筋深部は下顎を後退させる働きをするので、この部分に圧痛がある場合は中心位の早期接触を疑う。
3）側頭筋の触診：前部筋束と後部筋束を触診する。前部筋束は下顎を挙上するために働き、咬頭干渉によって侵されやすい。後部筋束には下顎を後退させる働きがあるが、この部分に圧痛があることは少ない。
4）頭頂の触診：頭頂には筋膜があり、筋の緊張の高まった側へ引かれるため、顎関節症の患者はしばしばこの部分に圧痛を訴える。
5）後頭部の頚部筋群：下顎が偏心運動を営むとき、頭部を固定する働きをする。このため常時下顎が偏位するようなことがあると、この筋群が侵されやすい。
6）胸鎖乳突筋の触診：胸鎖乳突筋は側方運動時に頭部を固定する働きをする。触診は鎖骨頭と胸骨頭の起始部と筋腹の3か所で行なう。この筋に圧痛がある場合には、その反対側に下顎を偏位させるような咬頭干渉を疑う。
7）内側翼突筋の触診：この部分に圧痛があるときは、下顎の閉口機能の異常を疑う。内側翼突筋は、咬筋の浅部と同時に侵されることが多い。
8）顎二腹筋の後腹の触診：この筋は咬筋の深部とともに下顎を後退させる働きをもつので、中心位の早期接触がある場合などに侵されやすい。
9）側頭筋腱部の触診：この検査は口腔内で行なう。側頭筋腱部は側頭筋前部筋束と同時に侵されることが多い。
10）外側翼突筋の触診：この筋は口腔内で片側ずつ触診する。外側翼突筋は下顎のあらゆる偏心運動に関連する重要な筋で、咀嚼系の機能障害があるときは、必ずといってよいほどこの筋に異常が現われる。下顎が偏位するときは、外側翼突筋は常時緊張して下顎頭を前方に牽引する。そのため中心位の咬頭干渉がある場合は、この筋は程度差はあっても、必ず障害を起こす。また非作業側の咬頭干渉がある場合も、この筋は侵されやすい。
咬筋、側頭筋、胸鎖乳突筋、外側翼突筋、僧帽筋のトリガーポイント（筋・筋膜痛誘発点）については、それぞれの項目を参照されたい。
⇒咬合の診断

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