中心位咬合

【読み】: ちゅうしんいこうごう
【英語】: Centric　relation　occlusion
【辞典・辞典種類】: 新編咬合学事典
【詳細】: →中心位　
左右の顆頭がそれぞれの下顎窩内で関節円板をはさんで関節結節の後方傾斜部と対向し、下顎窩内の上方と前上方の2点で支えられている下顎の基本位。McCollum（1921）により名づけられた。はじめ中心位は、顆頭が下顎窩内で緊張することなく最後方に位置し、そこから自由に側方運動を行なえるときの頭蓋と下顎の位置的関係、と定義されていたが、その定義は時代とともに変遷した。
【定義の変遷】
中心位の歴史は1920年代までさかのぼる。当時、南カリフォルニアの意欲的かつ有能な臨床家を集め、カリフォルニア・ナソロジカル・ソサエティーを主宰して活発な研究開発や啓発活動を行なっていたMcCollumは、顆路と調和した補綴物を製作するには咬合器上に精密に下顎位を再現して下顎運動を正確にシミュレート（模擬）する必要があり、そのために上下顎歯列の正しい相対的位置関係を定める基準が必要であると考えた。そのころの歯科医療は石膏印象やモデリング・コンパウンド印象の時代であり、上下顎の模型は石膏咬合器のような粗末な器具に咬頭嵌合位で取りつけられるのが常であった。したがって顎関節との調和を考えて下顎位を求めるという発想は奇想天外ともいえるものであったと想像される。その当時でも総義歯をつくるときは顆頭の位置に頼らざるをえなかったはずだから、中心位的なイメージは一部にはあったと思われる。しかし中心位という明確なコンセプトと、それを採得するための術式を提示して、これを咬合再構成の基準にすることを主張したのは、McCollumが最初である。
McCollumは顆頭を下顎窩の最後壁にぴったりとおさえつけて下顎を開閉させれば、顆頭の後壁は下顎窩の後壁面に固定され、純粋な回転運動が行なわれると考えた。下顎にヒンジアキシス・ロケータを取りつけ、スタイラスが顆頭部を指示するようにして開閉運動を行なわせると、スタイラスは円弧を描く。このスタイラスの位置を円弧の中心に向かって移動させると、やがて開閉運動中にスタイラスの尖端が静止して回転のみを行なうような位置が求められる。McCollumはこの事実を、下顎が蝶番の運動に似た純粋な回転運動を行なう実験的証明であると考え、左右のスタイラスの尖端を結ぶ仮想線をセントリックにおける下顎の回転軸とした。この回転軸は顆路の最後方の終末端に現われることからターミナル・ヒンジアキシス（終末蝶番軸）と名づけられた。
下顎の最後退位（初期の中心位）は顆頭を下顎窩の後壁に強くおしつけることにより得られるものである。McCollumらはこの下顎位が顎関節の構造により規制されるため再現性が高いと考えた。この下顎の回転軸を咬合器の回転軸に一致させれば、咬合器上に患者の上下顎が開閉する際の下顎の回転中心を精密に再現できることになる。以上からMcCollumはこれこそセントリックという名を冠するのにふさわしい下顎位であると考え、中心位centric　relationと名づけた。
中心位は下顎窩内における顆頭の位置を考慮した下顎位であり、またそれを咬合器上に再現するための運動学的手段として、ターミナル・ヒンジアキシスと結びつけたという点で、当時としては画期的な発想であった。ちなみに顆頭を下顎窩の後壁に強くおさえつけた状態で下顎を開閉させれば顆頭後端に接面回転を生じるため、回転軸が求められることは機械工学的には自明のことである。ターミナル・ヒンジアキシスの存在は上述の機械的実験による他、エレクトロニクスを用いた予備実験によっても証明されている。
その後、McCollumの高弟のGrangerは、中心位を採得する際に顆頭の後方だけに接点をもうけたのでは顆頭を下顎窩内の安定した位置に固定することは幾何学的に難しいと述べ、上方にもう1点接点をもうけ2点で顆頭を安定させることを提案した。Grangerは中心位は顆頭が後方と上方の2点によって下顎窩内に固定されるような位置（後上方位）であるべきだと主張した。McCollumのもう1人の高弟であるStuartは、下顎窩内で顆頭を後方と上方の2点で支持するだけでは顆頭は下顎窩内で3次元的に安定しないと考え、内側方からもう1つ接点を加えることを推奨した。このようにすれば顆頭は下顎窩内で3点で固定されてさらに安定することになる。こうして中心位は顆頭のRearmost、Uppermost、Midmostの位置（省略称RUMポジション）と定義されるようになった。
以来ナソロジー学派では、中心位が咬合の絶対的な基準位置とされ、中心位と咬頭嵌合位とを一致させた状態をポイント・セントリックと呼び、顎関節と歯との調和が得られる理想的な下顎位と信じられてきた。こうして“RUMポジション”、“ターミナル・ヒンジアキシス”、“ポイント・セントリック”の3つを基盤とした咬合の機械的診断と治療の道が開かれるとともに、今日の眼からみれば欠点はあったものの、下顎運動の原点という概念を明示したことにより、歯科医学の分野ではじめて合理的かつ科学的な臨床をめざす糸口がとらえられたのである。
以上述べた中心位の考え方はナソロジー学派のいわば教養としてその後数十年にわたり受けつがれたが、1973年にCelenzaによって大幅に修正されることになる。それまでのナソロジーでは顆頭がRUMポジションにあるときに顎関節は生理的に安定な状態にあると考えてきたが、この位置は顆頭を最後上方におしつけて無理に純粋な蝶番回転運動を生じさせたもので非生理的な位置であり、顎関節の軟組織に不必要な緊張を引き起こすという傾聴に値する意見もあり、批判的な態度をとる人も多かった。Celenzaはナソロジーのオーソドックスな術式に従って、ポイント・セントリックを付与した32症例のフルマウス・リコンストラクションの術後、2～12年の咬合状態を調べ、中心位と咬頭嵌合位が一致したのはわずか2症例で、残りの30症例は術後に中心位と咬頭嵌合位との間に0.02～0.36mmのずれを生じたと述べている。このことからCelenzaは顆頭をRUMポジションにおしつけるようにして中心位を求めても、ある年月の間にその顆頭位は生理的に是正されるのではないかと述べ、RUMポジションが本当に適正な顆頭の中心的な位置であるのか疑問を投げかけた。引きつづきCelenzaは1984～85年に至り、以下述べるような趣旨で、顆頭は下顎窩内の“前上方位”にある状態がもっとも好ましいという見解を発表している。
“顆頭の後方には円板後部結合組織と呼ばれる神経と血管が豊富に分布した軟組織があり、強大な咬合力から生じる応力（ストレス）に耐えるのに適していない。同様に下顎窩の最深部は骨組織の層が薄く強圧を受けとめる構造になっていない。RUMポジションはこうした部分に強大な圧力を加えるため顎関節に為害作用を及ぼすおそれがある。下顎窩のなかで咬合力による応力を受けるのに適した唯一の軟組織は関節円板で、これは緻密な結合組織からなり、膠原線維束が織り交わってフェルト様の構造をもっている。とくに関節円板の中央部分は耐圧性に優れ神経や血管は存在しない。前上方位では、顎関節に強い応力がかかるとき、顆頭は下顎窩内の前上方の位置におかれ、強い耐圧力をもった関節円板の中央部を介して関節窩の前方にある隆起部（関節結節eminence）と向かいあうが、下顎窩のこの部分は緻密骨の層が特別に厚くつくられている。以上から前上方位は顎関節が顆頭を保持している解剖的位置関係と生理的組織構造に適応した下顎位であるといえる。”
このような状況を背景に1985に開催されたNewport　harbour　academyにおいて、解剖的、生理的かつ機能的に適正な顆頭位を、適正顆頭位optimum　condyle　positionと呼ぶことが決まるとともに、この顆頭位を顎関節症やオーラル・リハビリテイションにおける咬合治療に用いるべきであるということが示唆された。
1979年に刊行されたInternational　Academy　of　Gnathologyのglossary　of　occlusal　termsではcentric　relationは次のように定義され、McCollum以来の考え方を伝承している。
“左右の顆頭が下顎窩内で最後方、最上方、最中心部の位置にあるときの下顎に対する上顎の関係、中心位は一連の下顎開口路上に存在することができ、左右の顆頭が下顎窩内で後方の位置を出るまで侵害されない。下顎の緊張のない蝶番位。”
これに対し、GPT-5（1987）ではcentric　relationはCelenzaの見解をそのまま取り入れて、次のように定義されている。
“左右の顆頭が、それぞれの下顎窩内の前上方部において、関節結節の傾斜部と対向し、かつ関節円板のもっとも薄い駆血な部分と嵌合している上下顎の位置的関係、この位置は歯の接触に依存しない。また臨床的には、下顎が前上方に向けて誘導され、かつトランスバース・ホリゾンタルアキシスの回りに純粋な回転運動を行なう範囲にとどまっているときの位置である”
この定義にはディスク・コンダイラー・アセンブリ（円板―顆頭複合体）という概念が加えられ、従来顎関節を機械的に眺めていたのを、より生物学的にとらえる姿勢が現われていることが注目される。なお、この定義の末尾には“この用語は不適切用語とすべき”という注釈が付されている。中心位の定義はGPT-6（1994）では次のように併記形式となっている。
1）左右の顆頭がそれぞれの下顎窩内の前上方部において、関節結節の傾斜部と対向し、かつ関節円板のもっとも薄い駆血な部分と嵌合している上下顎の位置的関係、この位置は歯の接触に依存しない。また臨床的には、下顎が前上方に向けて誘導され、かつトランスバース・ホリゾンタルアキシスの回りに純粋な回転運動を行なう範囲にとどまっているときの位置である（GPT-5　1987）。
2）下顎の上顎に対するもっとも後退した生理的な関係であり、そこから側方運動が行なえる。種々の度合いの顎の離開において存在する状態である。ターミナル・ヒンジアキシスの回りに現われる（GPT-3　1968）。
3）顆頭が種々の度合いの下顎の離開において、そこから側方運動が行なえるような下顎窩における最後方の緊張のない位置にあるときの下顎の上顎に対するもっとも後退した関係（GPT-1　1956）。
4）与えられた咬合の高径において側方運動が行なわれるような下顎の上顎に対する最後方関係（Boucher　1953）。
5）顆頭と円板が中心部で最上方の位置にあるときの上顎対下顎の関係、その位置は、解剖的に定義するのは難しいが、臨床的には固定したターミナル・ヒンジアキシス上で（25mmまで）下顎が蝶番回転するのを確かめることによって決定される。顆頭一円板複合体が下顎窩内の最上方の位置で関節結節の傾斜部と対向した位置にあるときの臨床的に決定された下顎の上顎に対する関係（Ash　1993）。
6）下顎が下顎窩内の最上方、最後方の位置にあるときの下顎の上顎に対する関係。この位置は咀嚼器官の機能不全が存在するときは記録することができない（Lang　1973）。
7）両顆頭を最前上方部に位置づける下顎の臨床的に決定した位置。TMJの疼痛と顎関節内障をともなわない患者において決定される（Ramfjord　1993）。
GPT-5（1987）において記されていた“この用語は不適切用語とすべき”という注釈はGPT-6（1994）では撤回されている。以上の一連の改訂により、中心位の定義は適正顆頭位の概念に限りなく近づいたといえる。このようにして顆頭位における基本位の定義は、最後退位からRUMポジションに代わり、現在では前上方位が推奨されるようになった。
【最近の知見】
中心位は異なる条件や刺激によって変化することが報告されている（Grassoら　1968、Strohaver　1972、Kantorら　1972、Kabcenell　1964、Shafaghら　1975）。その変化の範囲はおおむね±0.5mmである（Weinberg　1991）。Calagnaら（1973）は24時間のバイト・プレーン（スプリント）治療により中心位が0.5mm後退したと述べ、Celenza（1973）は筋肉運動により同様の結果を得た、と報告している。Weinberg（1991）は、これはBoucher、Jacoby（1961）がはじめて指摘し、McMillen（1972）によって確かめられた“筋の状態が下顎窩内の顆頭の位置に関係する”という見解を裏づけるものだ、と述べている。ちなみにMcMillenの研究では、麻酔剤または強力な筋弛緩剤の投与により、顆頭は下方に向かい、平均的な関節腔空隙の約3倍まで下降した。
中心位の咬合採得時の下顎の誘導法については種々論議されてきたが、RUMポジションから前上方位への移行にともない、顆頭を下顎窩の“最後方”に位置づけて最後退位を求めるオトガイ誘導法は支持されなくなり、“最上前方”に位置づけるバイラテラル法やスリーフィンガー法がとって代わるようになった。さらに最近では咬頭干渉を解除した状態で挙上筋（閉口筋）の作用により顆頭を下顎窩の前上方に保持するリーフ・ゲージ法が注目されている。この他、筋の自然な機能にまかせ術者による誘導なしに下顎を閉口するアンガイド法にもまだ根強い支持がある。最近河野（1996）が推奨している約10mmのストロークを用いた顆頭安定位の採得法もアンガイド法のひとつである。
保母ら（1984）は電子計測により、バイラテラル法ないしスリーフィンガー法、オトガイ誘導法およびアンガイド法の3つの方法で求めた顆頭中心の相対位置を調べた。バイラテラル法ないしスリーフィンガー法によって求めた顆頭位はアンガイド法によって得られた顆頭位に対し、平均して前方へ0.05mm、上方へ0.04mmの位置にあるもののt検定による有意差はない。一方、オトガイ誘導法の顆頭位はバイラテラル法ないしスリーフィンガー法およびアンガイド法の顆頭位に対し、平均してそれぞれ後方へ0.30および0.25mm、下方へ0.10および0.06mmの位置にあり、t検定の結果も有意水準p＜0.01で有意であった。前後的な差の0.30mmという値は、中心位と咬頭嵌合位の差についてRamfjordやCelenzaの最近の見解ともよく合っている。以上の結果は、オトガイ誘導法が顆頭を下顎窩の最後方に位置づけるため、バイラミナゾーンに異常な圧力を加えるおそれがあり、生理的でないというCelenzaの見解を裏づけているといえよう。
セントリックの再現に関する最近の一般的な見解を、次にまとめた。
1）McCollumの提唱した中心位のコンセプトは、咬頭嵌合位と独立に顆頭位を考えるという発想の転換をもたらし、ここに最大の意義があった。
2）X線写真により下顎窩内の顆頭位の適否を判定することはできない（McNeil　1991）。同一条件下で比較する偏位の判定にでも肉眼では0.6mm以上の精度は得られない。（Gerber、Steinhardt　1990）。
3）中心位の採得にあたっては筋電図（MKG）による確認が望ましい。
4）中心位の再現にトランスバース・ホリゾンタルアキシスの活用は有効である。
5）理論的かつ臨床的に、現時点で最適な中心位の再現方法はリーフ・ゲージ法である。
6）顎関節に症状の認められる患者の中心位採得は、スプリント療法などによる症状の消失を確認してから行なわなければならない（Shields、Clayton　1978、Dyer　1973、Capp、Clayton　1985、Warren、Capp　1980）。
7）中心位を再現しても、咬合高径を定めなければ下顎位を決定したことにならない。咬合高径を決定する普遍的原則はない。
8）中心位における上下顎歯の咬合を中心咬合位centric　occlusionという。これは咬頭嵌合位maximum　intercuspationと一致することもあり、一致しないこともある。それはcentric　slideの有無による。
中心位の定義は当初の最後退位からRUMポジションを経て現在の前上方位に変遷し、臨床的な採得法もまだ確立したとはいえないが、そのコンセプトの核心は“下顎窩内において顆頭が生理的に適正な位置にあり、下顎が無理なく純粋な蝶番回転を行なうことができるときの患者固有の下顎の基本位”であり、それによって咬頭嵌合位の基準とすべき理想的な下顎位を求めようとする主旨は現在も変わらず、今後とも変わることはないであろう。
中心咬合位　下顎が中心位にあるときの咬合位。咬頭嵌合位とは独立に定義されている。従来この用語centric　occlusionは定義があいまいで咬頭嵌合位と混用されることが多かったが、GPT-6において下顎が中心位にあるときの対向する歯列の咬合位。これは咬頭嵌合位に一致するか、または一致しないかもしれない、と定義された。
→中心位、咬頭嵌合位

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