カルテ記載および取り扱いの注意事項

【読み】

かるてきさいおよびとりあつかいのちゅういじこう

【書籍】

正しいカルテ記載 マスターガイド

【ページ】

21～23

キーワード解説

診療を行った場合、歯科医師は遅滞なく診療に関する事項をカルテに記載することになっている。カルテの記載や取り扱いにあたっては、以下の点に注意する必要がある。
・カルテには必ず歯科医師本人が記載すること。しかし、やむをえず口述筆記させる場合やOA機器を使用して作成するときには、担当医が確認を行い、署名もしくは記名押印しなければならない。
・複数の医師による診療が行われた場合には、診療行為ごとにその担当医がカルテに署名もしくは押印すること。
・カルテは5年間の保存が義務づけられている。これは患者の最終診療日から起算しての5年である。また、カルテ以外のレントゲン写真や技工指示書等の書類、あるいは帳簿は診療が終了した日から3年間の保存が義務づけられている。
・カルテは保険診療分と自費診療分を明確に区別すること。